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Trocanteritis
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Por la Lic. Patricia V. Snaiderman
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\r\n\r\nLa bursitis trocantérea o trocanteritis, es la causa más frecuente de dolor de cadera, a menudo pasa inadvertida siendo diagnosticada como coxalgia inespecífica, fundamentalmente en pacientes mayores afectos de coxartrosis (artrosis de cadera) o como irradiación radicular. \r\n\r\n
\r\n\r\nANATOMIA \r\n La cadera es una zona rica en bolsas serosas. Una bursa es una bolsa cerrada llena de líquido que funciona como una superficie de amortiguación y deslizamiento para disminuir la fricción entre los tejidos del cuerpo. Las bursas más importantes están localizadas en grandes articulaciones como los hombros, codos, caderas y rodillas. Cuando una bolsa se inflama, el cuadro clínico que origina se denomina bursitis. \r\n\r\n En la cadera existen cuatro bolsas alrededor del trocánter mayor (saliencia ósea en la parte superior y externa del fémur) de las cuales tres son constantes: la primera se sitúa entre el trocánter mayor y el glúteo menor; la segunda, entre el glúteo medio y el trocánter mayor y la más grande e importante, se localiza entre el glúteo mayor y el tendón del glúteo medio. Esta última tiene la función de permitir el deslizamiento del tendón del glúteo mayor y del tensor de la fascia lata, cuando pasan sobre el trocánter mayor, para continuarse con el ligamento iliotibial. Cualquier proceso inflamatorio de esta bolsa dará como resultado una bursitis trocantérea. \r\n\r\nEPIDEMIOLOGÍA \r\n Entonces, la bursitis trocantérea está, generalmente, provocada por la fricción constante del músculo tensor de la fascia lata al pasar por encima de la bolsa trocantérea durante los movimientos de flexo-extensión de la cadera. Los traumatismos en la zona, a pesar de que también pueden ocasionar el cuadro, son menos frecuentes. De la misma manera, las alteraciones en la biomecánica de la extremidad inferior (cadera, rodilla o pie) o alteraciones en las estructuras adyacentes de la cadera pueden dar lugar a la inflamación de la bolsa como ocurre cuando existe artrosis en la columna lumbar o asimetrías en la longitud o musculatura de las piernas, pies planos, etc. \r\n\r\nEn el ámbito deportivo es también muy frecuente, sobre todo en los que presentan un excesivo rozamiento de la región, como los corredores de maratón y los jugadores de fútbol o, por un estilo de carrera deficiente (cruzando los pies en la línea media) o bien por correr habitualmente por superficies inclinadas o saltando. \r\n\r\nEl proceso puede afectar a ambos sexos y a todas las edades, pero existe un marcado predominio en las mujeres (3:1 frente a los varones), que suelen ser obesas y encontrarse entre los 40 y los 60 años de edad. \r\n\r\nEn el ámbito deportivo, se trata de una afección muy frecuente en los jugadores de fútbol y corredores de maratón y en aquellos deportistas que sufren, como consecuencia de su actividad deportiva, un excesivo rozamiento de la región.\r\n\r\nSINTOMAS Y DIAGNOSTICO\r\n A la exploración física, la bursitis trocantérea se caracteriza por un dolor en la cadera, en la zona superior y antero lateral del muslo que aumenta en aquellas situaciones en que se tensa la bolsa, es decir, al separar el muslo del cuerpo y en la rotación externa que se manifiestan al sentarse, subir escaleras o extender el muslo luego de estar sentado un largo rato y por las noches al recostarse sobre el lado afectado. A veces puede asociarse a hormigueos e irradiación por la cara externa del muslo, por inflamación de la fascia lata. En ese caso, debemos explorar cuidadosamente la sensibilidad, descartando cualquier proceso discal en la columna vertebral como una pseudo bursitis, que puede enmascarar radiculopatías lumbares (nivel vertebral L2 y L3), neuropatías de atrapamiento (como la del nervio hilio hipogástrico) e incluso, una fractura de cuello femoral no desplazada.\r\n En la exploración, el hallazgo más significativo es el dolor selectivo y unilateral a la presión digital en el borde posterior del trocánter mayor (generalmente, en la zona de inserción del glúteo medio). A veces, en pacientes muy delgados, se aprecia, incluso, una zona de inflamación local. Podemos reproducir el dolor mediante maniobras de abducción o de separación del muslo contra resistencia, rotación externa y, si el factor desencadenante se encuentra en la propia cadera, también mediante la rotación interna. La ausencia de dolor con maniobras de flexión y extensión nos ayudan a distinguir este cuadro de otras enfermedades peri articulares de la cadera. \r\n\r\nDebemos ser especialmente cuidadosos en la realización de la historia e inspección física, para evitar que se nos escapen diagnósticos como bursitis infecciosas, osteomielitis del trocánter, tumores, radiculopatías o artritis. Esto es fundamental, sobre todo, en aquellas trocanteritis que no evolucionan correctamente con tratamiento conservador. \r\n\r\n
\r\n\r\nSe pueden realizar pruebas complementarias pero no son de mucha utilidad en el manejo de las bursitis trocantéreas: \r\n –Radiografía simple en la que a veces se detectan micro calcificaciones sobre el área trocantérea o irregularidades en el contorno del trocánter mayor. \r\n\r\nDe cualquier forma, puesto que la trocanteritis está favorecida por alteraciones diversas de la biomecánica de la extremidad inferior o de las estructuras adyacentes a la cadera, el estudio radiográfico sería útil en aquellas trocanteritis resistentes a tratamiento conservador. Por ello, la radiografía es especialmente interesante para eliminar una coxopatía o una trocanteritis infecciosa (por ejemplo, tuberculosa). \r\n\r\n –Ecografía en la que se observa en casos crónicos la pared de la bolsa engrosada, \r\n –Tomografía computarizada. Permite objetivar alteraciones óseas y depósitos calcáreos alrededor de la lesión.\r\n –Resonancia magnética nuclear para otros hallazgos más específicos.\r\n\r\nCOMPLICACIONES \r\n\r\n-Dolor crónico. \r\n\r\n-Limitación de la movilidad articular. \r\n\r\n-Cojera. \r\n\r\n-Alteración del sueño especialmente en aquello pacientes acostumbrados a dormir de costado. \r\n\r\nTRATAMIENTO MEDICO \r\n\r\nAl ser una patología “no grave” y de afectación fluctuante, se sigue un tratamiento no agresivo, con periodos de reposo, hielo, antiinflamatorios y analgésicos para el dolor que suelen ser efectivos. \r\n\r\nCuando el cuadro es muy intenso se plantean las inyecciones locales de corticoides y anestésicos locales. \r\n\r\nEn casos muy avanzados se plantea un tratamiento quirúrgico que consiste en extirpar la bolsa afectada lo que permite eliminar definitivamente los síntomas. \r\n\r\nEn la actualidad, son raros los casos de trocanteritis refractarios al tratamiento conservador. \r\n Un aspecto importante en este tratamiento es analizar todos aquello factores predisponentes que presente el paciente y corregirlos: la presencia de artrosis en la columna, cadera y rodilla, obesidad, fibromialgia, tendinitis de los rotadores de cadera, reemplazo total de cadera, pies planos, discopatías lumbares y desequilibrio de los músculos de la cadera, entre otras. \r\n\r\nTRATAMIENTO KINESICO \r\n\r\nEn una primera etapa consiste en desinflamar el punto donde se origina el dolor con fisioterapia y técnicas específicas para casos agudos. \r\n\r\nLuego se realizan maniobras kinésicas y de osteopatía consistentes en equilibrar la musculatura, como disminuir el exceso de tensión del tensor de la fascia lata, glúteos y otros músculos de alrededor como así también armar un programa de ejercicios de estiramiento y fortalecimiento. \r\n\r\nEs primordial aconsejar al paciente disminuir las actividades causales de ésta condición o cambiar la forma en que las hacen y recomendar especialmente un plan de reeducación postural para evitar vicios en las actividades de la vida diaria.\r\n\r\n
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